Diskinezije i žučni mjehur. Uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje bolesti

Od svih bolesti žuči i žuči diskinezija 12, 5%.

Od ove bolesti utječe na oko 10 puta više žena nego muškaraca. S obzirom na karakteristike hormonalnih i metaboličkih procesa ženskog tijela (npr promjena tijekom trudnoće, uzimanja oralnih kontraceptiva). Posebno osjetljivi na bolest ženu mladu asteničnih stas.

Među djecom, najčešće bolesna tinejdžeri.

U 2/3 slučajeva - sekundarni bolest koja se razvija u lezija gastrointestinalnog trakta (kolitis, želučani ulkus 12 čir na dvanaestercu i / ili želuca, pankreatitis, gastritis).

Najčešći (60-70% svih slučajeva) javlja hipotoničnu oblik.

zanimljivosti

U modernoj medicini, bolest je prvi put opisao kirurga u 1903-1909 godina, koji upravlja bolesnika s teškim bolovima u desnom gornjem kvadrantu. Međutim, nakon što je otvorio trbušnu šupljinu, oni se ne nalaze u žučni mjehur ili kamenje ili upale. Nakon toga, bolest je počela pažljivo proučiti opće prakse.

Međutim, u davna vremena uočeno je da postoji veza između negativnih emocija ljudskih bolesti i žučnog mjehura, kao i svojim kanalima. Dakle, takvi ljudi su se zvali „žuč”.

Osim toga, svatko zna o četiri vrste temperamenta, koji su opisani u raspravama o liječnicima antike.

Na primjer, bijes i razdražljivost govoriti viška energije u žučni mjehur - hipertenzivne verziji diskinezije (koleričan tip temperamenta). To je, zid žučnog mjehura je napeta i uvelike smanjena.

A gorčina, letargija i sklonost depresiji pokazuju nedostatak energije na mjestu žučnog mjehura - varijantu hipotoničnom diskinezije (melankolična vrsta naravi). To je, zid žuči i opušten loše smanjena.

Anatomija i fiziologija žuči

žučni mjehur - šuplje tijelo. Obično je u desnom gornjem dijelu trbuha, otprilike u sredini donjeg podrebarni luka (ispod zadnjeg rebra).

Duljina žučni mjehur u rasponu od 5 do 14 cm, i širinu - od 3 do 5 cm njegov kapacitet natašte se od 30 do 80 ml .. Međutim, kada žuč stagnacije svoj volumen povećava.

Inače, žučnog mjehura ima izduženu kruške oblik (širok ili uske krajeve). Međutim, ponekad je vrlo bizaran oblik: fuziformne, izduženi, dvaput, s zavoja ili unutarnjim skakači, i tako dalje.

U žučni mjehur ima tri dijela - donji, tijelo i vrat (najuži dio). On polazi od vratnog cistične kanal, koji je zatim spojen na kanal jetre kako bi se dobilo zajednički žučnog kanala. S druge strane, glavni žučovod otvara u šupljinu 12 duodenalni ulkus (12 kom) u području Vater papile, koji je okružen sfinkter mišića (prsten) Oddi.

Struktura stijenke žučnog mjehura

Sluznica se sastoji od raznih epitelnih i žljezdane stanice koje proizvode sluz. Tvori više nabora koji tvore u žuči vrat sfinktera Lyutkensa-Martynov, sprječava oslobađanje žuči do određenim fazama probavu.

Mišićna premaz, koji se uglavnom sastoji od vlakana glatkih mišića raspoređeni kružno (krug)

Vezivno ljuske pokriva vanjsku žučnog mjehura. Sadrži krvne žile.

Zadaci žučnog mjehura

Akumulacija koncentracije žuči i skladištenje proizvodi u jetri

Žuč u lumen 12 ulkus dvanaesnika potrebi

Žučnih proizveden kontinuirano stanice jetre (0,6 do 1,5 litre po danu). Zatim ulazi u Intrahepaticni kanale, a iz njih - u žučni mjehur. Koncentracija žučnih žučni mjehur nastaje zbog apsorpcije iz njega mukoznih epitelnih stanica višak vode, natrija i klora.

Mehanizam protok žuči iz žuči

Najvažniji neurohumoralni čimbenici koji reguliraju ovaj složen proces:

Autonomni živčani sustav (simpatički i parasimpatički podjele), koji regulira rad gotovo svih unutarnjih organa

Normalno, kada aktivirate vagus nerve (vagusnog), pružaju osjetilni i motorički inervaciju većinu unutarnjih organa, ugovora žučnog mjehura i opušta sfinkter od Oddi. U slučaju kršenja dosljednosti u radu simpatički i parasimpatički podjela autonomnog živčanog sustava, ovaj mehanizam je poremećen.
Crijevnih hormona (motilin, kolecistokinin-pankreozimin, gastrin, sekretin, glukagona), koji su proizvedeni u želucu tijekom obroka

Pod utjecajem kolccistokinin u uobičajenim dozama žučnog mjehura ugovore i opušta sfinkter od Oddi (velika dohah inhibira motilitet žučnog mjehura). Gastrin, sekrecija, glukagon, imaju isti učinak kao i kolccistokinin, ali manje izražen.
Neuropeptidi (neurotenzin, vazointestinalny polipeptida i ostali) vrsta proteinskih molekula koji imaju svojstva hormona

Oni sprečavaju kontrakcije žučnog mjehura.

Kao posljedica interakcije bliske ovih čimbenika u obrocima mišićni sloj žučnog mjehura smanjuje 1-2 puta, čime se povećava tlak u njemu 200-300 mm vodenog stupca. Stoga je sfinkter opušta Lyutkensa-Martynov i žučne ulijeva se u kanal cistične. Nadalje, žuč dobiva u zajednički žučovoda a zatim kroz sfinkter od Oddi - 12 kom. Kada je ovaj mehanizam poremećena pojavu bolesti.

Glavna funkcija žuči u probavi

Stvoriti potrebne uvjete u PC 12 za gubitak pepsina (glavni enzim želučanog soka) njegovih svojstava
Sudjeluje u razgradnji masti, olakšavajući njihovu apsorpciju i probavu masti topljivih vitamina (A, E, D)
Poboljšava motoričke funkcije (pokretljivosti) tankog crijeva te povećava apetit
To potiče izlučivanje sluzi i proizvodnju crijevnih hormona motilin, kolccistokinin-pankreozemin i drugi
Aktivira enzima potrebnih za probavu bjelančevina (tripsin i lipaze - enzima pankreasnog soka)
On potiče rast epitelnih stanica sluznice crijeva
Ima antibakterijska svojstva, koja se oslabljene stagnacije žuči

Uzroci žučnog mjehura diskinezije

Razlikovati primarni i sekundarni diskinezija žučnog mjehura i žučnog trakta (DZHVP) ovisno o uzrocima bolesti.

Isto tako sada razmatramo teoriju kršenja jetrenim stanicama, pa su u početku proizvoditi žuč, koja je struktura promijenjena.

Primarni diskinezije i žučni mjehur i bilijarnog trakta

Na početku bolesti postoji samo funkcionalni poremećaji, koji se ne otkriju na istraživačkim metodama (ultrazvuk, RTG). Međutim, progresija bolesti razvijaju strukturne promjene u žučni mjehur i njegovim kanalima.

Najčešći uzroci primarne DZHVP

Nervni stres (akutni i / ili kronični), poremećaj autonomnog živčanog sustava (razvoj psihosomatskih bolesti koje ne dovode do strukturne promjene organa i tkiva).

Postoji neravnoteža između simpatički i parasimpatički podjela autonomnog živčanog sustava. Stoga poremećen koordinirane kontrakcije i opuštanja od žučnog mjehura i sfinktera (Oddi Lyutkensa-Martynov).

Osim toga, kolecistokinin je slomljen proizvodnja (povećati ili smanjiti), tako složen ljenost žučnog mjehura i žučnog sustava.
Dijetetski pogreške i / ili nepravilnosti u načinu rada (nepravilna ishrana, prejedanje, sustavna uporaba masnih ili nekvalitetan proizvoda, nedovoljna žvakanje hrane, brze hrane i tako dalje).

Poremećena intestinalni proizvodnju hormona koji su uključeni u procesima redukcije i odmor od žučnog mjehura i žučnih vodova.
Asteničnih tip tijela, neuspjeh tjelesne težine, sjedilački način života, slabost kongenitalne mišićne.

Mišići žučnog mjehura i žučnog trakta opušteni. Dakle, oni ne mogu u punom kapacitetu na ugovor u odgovoru na obrok.
Alergijske bolesti (bronhijalna astma, kronična urtikarija, probavni alergija i drugi).

Alergeni utjecaj na neuromuskularni Uređaj žučnog kanala i žučnog mjehura, što uzrokuje povećanu iritaciju. Stoga poremećen odnos između procesa kontrakcije i opuštanja.

Video: Kako otopiti žučnih kamenaca

Sekundarni diskinezije i žučni mjehur i bilijarnog trakta

To se događa na pozadini već razvijene bolesti ili stanja. Promjene su jasno vidljivi kada podvesti metode istraživanja.

Najčešći uzroci sekundarne DZHVP

Gastritis, duodcnitisa, kolitis, enteritis, želuca i 12 PC bolest, gastrointestinalna sluznica atrofija (smanjenje u veličini stanica ili njihove propasti, tako da oni ne obavljaju svoje funkcije).

Proizvodnja poremećena gastrointestinalnu sluznicu crijevnih hormona (kolecistokinin, gastrin, sekretin, i drugi), koje utječu na pokretljivost žučnog mjehura i žučnih vodova.

Čir ili gastritis s kiselosti povećane proizvodnje pepsinom stanica želuca, koji se, jednom u 12 PC, zakiseli medij. Kao rezultat toga, ton sfinktera u Oddi je povećan, ometa protok žuči.
Kronična upala trbušne i prsni: adneksitisa, cista jajnika, pijelonefritis, Solarium (upala solarnog pleksusa) i drugi.

Ona se odvija iritaciju zahvaćeni organ, a odgovor na njega dolaze refleksnih promjene u žučni mjehur i bilijarnog trakta (vistsero-visceralne refleksa). Kao rezultat toga, odnos između procesa poremetilo kontrakcije i opuštanja žučnog mjehura i njegove kanale.
Hepatitis, kolangitis (upala žučnih), kolecistitis (upala) žučnog mjehura, kolelitijaza.

Razvoju upale sluznice od žučnog mjehura i žučnih vodova. Dakle, osjetljivost na promjenu čimbenika (povećati ili smanjiti) od strane regulatornih procesa njihove normalne kontrakcije i opuštanja.

Ako kolelitijaza ima mehanički opstrukciju odljeva žuči.
Gastrointestinalnih upalnih bolesti uzrokovane patogenim mikroorganizmima (npr. Salmonella)

Toksinima (otpadne tvari) virusi i bakterije djeluju na neuromuskularni Uređaj žučnog kanala i žučnog mjehura, što uzrokuje povećanu iritaciju. Stoga poremećen odnos između procesa kontrakcije i opuštanja.
Crv zaraza (giardijaza, opistorhoz).

Paraziti se nalaze u trakta i žučnog mjehura žuči, mehanički spriječiti odljev žuči. Oni također posjeduju brkove i ugađanje, priključujući se sluznice, iritirati živčane završetke. Dakle, umanjena motora funkciju žučnog mjehura i njegove kanale.
Kongenitalna anomalija žučnog mjehura i žučnog kanala stezanja i unutarnje membrane u mjehuru, savijati tijelo ili razinu vrata i tako dalje.

Tu je mehanička prepreka za protok žuči.
Endokrinih poremećaja (bolesti i pretilosti, hipotiroidizam, nedostatak testosterona i estrogena). Promjene u tijelu žene tijekom menopauze i menstruacije (obično 1-4 dana prije razlomljen početak njegovog općeg stanja pacijenta) ili hormonalni kontracepcijske pilule.

Smanjena proizvodnja kolecistokinina ili smanjena osjetljivost na receptore koji se nalaze na staničnoj stijenci žučnog mjehura i njegovih kanala.

Simptomi žučnog mjehura diskinezije

To ovisi o vrsti povrede motoričke aktivnosti žučnog mjehura i njegove kanale.

vrste DZHVP

Hipotono (gipomotornaya) diskinezije razvijen s nedovoljnim kontraktilnost žučnjaka i njegovim kanalima. Javlja u bolesnika s prevlast simpatičkog tonusa (obično dominira dan), što smanjuje tonus i motoričku aktivnost probavnog trakta, i žučnog mjehura i njegove kanale. Najčešći oblik bolesti kod osoba starijih od 40 godina.
Hipertenzija (gipermotornaya) diskinezije razvijen s povećanom kontraktilnost žučnjaka i žučnog trakta. Javlja se u osoba s prevlasti parasimpatičkog živčanog sustava (obično dominira noći), što pojačava pokretljivost i ton, probavnog trakta, kao i žučni mjehur i njegovim kanalima. Najčešći oblik bolesti pogađa adolescente i mlade odrasle osobe.
Hipotonična hiperkinetski-diskinezija - Mješoviti izvedba bolesti. Pacijent prisutni simptomi kao što hipotenzije, hipertenzije i diskinezije oblika u različitim stupnjevima težine.

Simptomi žučnog mjehura diskinezije

Dijagnoza diskinezija žučnog mjehura i žučnog trakta

Ciljevi - vrsta definicija žuči diskinezija trakta i identifikacija popratnih bolesti, koji mogu održati svoju disfunkciju.

Ultrazvuk (SAD)

To vam omogućuje da određuje oblik i prisutnost kongenitalnih malformacija žučnog mjehura, kao i njegov stupanj pražnjenja.

svjedočenje

bolovi u trbuhu
Žutilo kože
Ako je u trbuhu palpacija liječnik otkrije određeni stupanj
Povećana jetra i slezena

tumačenje rezultata

Povećanje veličine žučnog mjehura ukazuje na stagnaciju žuči - hypotonic diskinezija.
Smanjivanja žučni mjehur - znak njegove prekomjerne redukcije (idiopatski oblik) ili kongenitalnog hipoplazije (hipoplazije).
Zadebljanje njegove zid - akutna ili kronična kolecistitis kolecistitis u akutnoj fazi.
Pokretni žarišne mase unutar žučni mjehur - kamenje.
Fiksna žarišna Obrazovanje - kamen zaglavi u žučovoda ili sfinktera Lyutkensa-Martynov.
Žarišna formacija, zavarena na zid žučnog mjehura - žučne staza (kolestaza) ili tumor.
Proširenje (dilatacija) zajedničkog žučovoda - bilijarne diskinezija.
Prisutnost sedimenta na dnu žučni mjehur - gipomotornaya diskinezije.
Provođenja dijagnostičke testove za procjenu sposobnost ugovora žučni mjehur u sorbitol, magnezij sulfat, žumanjka. S povećanom kontraktilnost - gipermotronaya diskinezije, pri sniženom - gipomotornaya oblika bolesti.

laboratorijska istraživanja

Kompletna krvna slika se ne mijenja tijekom početne diskinezije. Dok porast ESR (brzinom taloženja eritrocita), povećana bijele krvne stanice i eozinofili (dokaza infekcija parazitima) u prisutnosti upalnog procesa.
Biokemijska analiza krvi ne mijenja tijekom početne diskinezije. U sekundarnoj bolest povećanjem bilirubina pokazuje stasis žuč, amilaze - pankreatitis (upala gušterače), C-reaktivni protein - upalni proces, ukupni kolesterol lipida, triglicerida i fosfolipida - prekršaju metabolizam masti.

Glavni rendgenski pregledi

Tehnike su vodeći u dijagnostici bolesti žuči i žučnog trakta.

cholecystography

Temelji na recepciji unutar pripravaka koji sadrže jod, (Biliselektan Holevid, Yodobil i drugi).

svjedočenje
Proučavanje strukture i detekciju prisutnosti žučnih kamenaca

Studija luči i akumulacije (koncentracije) u funkciji žučnog mjehura, kao i njegove proširivanja.

mana

tehnika

infuzija cholecystography

Metoda se temelji na intravenoznu primjenu kontrastno sredstvo sadrži jod, koji je pohranjen u žučnom mjehuru i njegovih kanala.

svjedočenje

Određivanje ton sfinktera u Oddi.

tehnika

Pacijent u jutro na prazan želudac u X-ray studija na stolu intravenozno ubrizgava Bilignosta rješenje za 15-20 minuta. I istovremeno davati morfij rješenje za smanjenje umjetnog sfinktera o Oddi. Nakon 15-20 minuta proizveo sliku u kojoj se može vidjeti žučnog mjehura i izvan jetre propusta. U normalnim zajedničke širine žučnih kanala od 3-7 mm.

tumačenje rezultata

Kad nedostatnost sfinktera za Oddi kontrastnog sredstva za 15-20 minuta nakon administracije PC 12 ulazi u zajednički žučnog kanala sa širinom od 9 mm i više.

biligrafiju

Provodi se na studij i žuči nakon primjene kontrastnog sredstva u njemu.

svjedočenje
Sumnja teškog sužavanja žučovoda

Žutilo od kože i sluznice zbog začepljenja žučovoda kamena ili kompresijom njegove tumora
Intenzitet i trajanje bolova

Osnovna tehnika za dijagnozu diskinezije

Chrezpechenochnaya perkutana biligrafiju.

Nakon lokalne anestezije koriste najfiniji igle i pod nadzorom žučnih vodova rentgentelevideniya biti usisan kroz kožu, tada ubrizgava kontrastno sredstvo. Tada slike su poduzete.

Endoskopska retrogradna biligrafiju. Kroz usta i želuca daje endoskopa (fleksibilno crijevo i dugo ima na kraju umetka izvora svjetlosti i kamera) u 12 kom. Zatim, u lumen zajedničke žučnih kanala katetera i kontrastne podloge se ubrizga, X-zrake se izvode u daljnjem tekstu.

dvanaesniku intubacija

Cilj - proučavanje žuči, kao i funkcija žučnog mjehura i njegovih propusta,

svjedočenje
Detekcija bakterije i paraziti koji se nalazi u žuči
sastav žuči studija
Određivanje pacijenta podložnost žučnih kamenaca bolesti
Evaluacija motorne funkcije (motora) Bilijarna

tehnika

Prva faza ( „A” dio) - mješavina pankreasnog soka i 12 kom. Je sakupljen iz vremena primjene sonde za uvođenje stimulatora (magnezijev sulfat) otopina. Obično 10-20 minuta 15-20 mL izlučivanje dobije zlatno žute boje.
Druga faza - vrijeme od uvođenja promotora (choleretic) do slijedećeg dijela žuči (faza zatvorena sfinktera za Oddi). Normalno trajanje - od 3 do 6 minuta.
Treća faza - primanje sadržaja cistične kanal. Obično oko 3-5 ml sekrecije se dobije 3-5 minuta.
Četvrta faza (a dio „B”) - dati sadržaj žučnog mjehura. Žuč je gusta tamnosmeđa. Uobičajeno značenje 15-25 minuta između 30 i 50 ml žuči.
U petoj fazi (dio „C”) - u kojoj jetrene primaju tekući žučne svijetlo žute boje intrahepatičkih žučnih kanala.

tumačenje rezultata

U hipertenzivnih oblik diskinezije izbor „B” dio brzo i popraćena boli, a druga faza je pokopan sfinkter od Oddi trajati duže od 6 minuta. Prva faza izbor „A” prekinute dijelovi i sporo (oko 30 minuta), ponekad u pratnji trbušnim bolovima u desnom gornjem kvadrantu.

Kada hypotonic oblik u žuči „B” dio je polako, veliki dio pušten s dugim intervalima između njih. Često ponavlja stimulacija potrebna.

Mikroskopski ispitana prisutnost žučnih parazita.

Žuči dijelovi zasijana na mikrobiološke podloge za detekciju mikrobne flore, kao i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike.

Biokemijski „B” i „C” dio žuči:

povećan bilirubin i kolesterol označava stagnaciju žuči

Vrste žučnog mjehura diskinezije

Ovisno o tonu zidovima žučnog mjehura i njegovih propusta tri oblika diskinezije: hipertoničar (gipermotornaya) hypotonic (gipomotronuyu) i mješoviti.

Gipomotornaya diskinezija žučnog mjehura

Bol je konstantna, tupa i kontinuirano, difuzno. Ona se nalazi u desnom gornjem dijelu trbuha. Što je još gore, nakon stresa ili pogreške u prehrani (najčešće).

Podrigivanje se pojavljuje uglavnom nakon jela, ali ponekad - između obroka.

Mučnina i / ili povraćanje se javlja nakon pogreške u prehrani: masne hrane, brze hrane, prejedanje, i tako dalje.

Gorak okus u ustima pojavljuje najčešće ujutro ili nakon vježbanja.

Smanjeni apetit, koji je povezan s nedovoljnim unosom žuči u lumenu crijeva.

Nadutost se javlja kada maksimum performansi gastrointestinalnog trakta, u pratnji boli, koja se smanjila nakon prolaska flatus.

Proljev je rijedak, pojavljuje obično nakon obroka.

Zatvor. Stolac ne više od 48 sati, ili u prazni crijeva. U isto povećava stolice gustoće (postaje suha), tako da su čak i teže iskašljavanje. Tako je začarani krug.

Težine (pretilost) razvija zbog poremećaja u procesu razdvajanja masti. Ponekad, međutim, to se odvija prije početka bolesti.

Abnormalnosti u autonomnog živčanog sustava: snižavanje tlaka, smanjenje brzine rada srca, slab san, povećava sline.

Gipermotornaya diskinezija žučnog mjehura

Bol je akutna, kolike, tu su oštri u desnom gornjem kvadrantu. Predisponirajući čimbenici: stres (najčešće), rjeđe nakon greške u prehrani (npr, masne hrane) i vježbe. Napad traje oko 20-30 minuta. Bol se obično daje na desnom ramenu i ruci, ponekad zrači na predjelu srca, oponašajući angine.

Smanjeni apetit razvija zbog nejednolike primitka žuči u lumenu tankog crijeva (prevelike ili mala količina) između obroka.
Spuštanje tjelesne mase razvija tijekom dužeg trajanja bolesti zbog kršenja procesa probave i apsorpcije nedovoljnih bjelančevina, masti, ugljikohidrata, vitamina i minerala.

Mučnina i / ili povraćanje se javlja za vrijeme napada (najčešći).

Proljev se pojavljuje tijekom napada ili neposredno nakon obroka u razdoblju pogoršanja.

Simptomi autonomni živčani sustav. Izvan napad - razdražljivost, umor, povišeni krvni tlak, bol bol u srcu i drugima. Tijekom napada - lupanje srca, znojenje, glavobolja, teška slabost, visokog krvnog tlaka.

Simptomi opaženi u oba oblika psorijaze

Plaketa na jeziku mogu biti bijele ili žućkaste boje (ako je bacanje žuči iz PC 12 u želudac, a od nje - u usnoj šupljini). Pacijenti mogu se žaliti na peckanje i jezika gubitka sjaja okusa.

Žutilo kože i vidljive sluznice (bjeloočnice). U isto vrijeme, u pravilu, mokraća postaje tamna boja, a stolica postaje bezbojna.

Mješoviti oblik diskinezije

Odlikuje se simptomi obje vrste diskinezije u različitim stupnjevima težine.

žučni mjehur psorijaza liječenje

Za suzbijanje infekcija i parazita, upala žuči, kao i za poboljšanje odljev žuči, živčani sustav i gastrointestinalni sustav.

liječenje lijek

U ovom pristupu postoji razlika ovisno o vrsti psorijaze.

Da osnovnim lijekovima često se dodaju fizioterapije liječenja:

Kada gipomotornoy diskinezije - elektroforeza s pilokarpin, Amplipuls terapije

Kada hypermotor oblik - elektroforeza Platifilinom ili papaverin, parafin kupke, laser terapija

Je li liječenje bolesti, što dovodi do razvoja motorike:

Crv zaraza (npr giardijaza ili opistorhoz)
Peptički ulkus (pomoću dva ili tri komponenti sklopovi)
Kontrola infekcije (antibiotici)
Uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura i liječenju drugih bolesti

Izvan razdoblja pogoršanja:

Primijeniti mineralne vode: hipertonično izvedbe - niskog saliniteta vode (Slavyanovskaya, Narzan essentuki 2 ili 4), kada je hipotonična - visoke slanosti vode (Arzanov, essentuki 17).

Preporučljivo je da ostane u sanatoriju s pristranosti za liječenje bolesti probavnog sustava.

Dijeta za žučni mjehur diskinezije

Dijeta - temelj uspjeha u liječenju bolesti, što je imenovan za dugo vremena (od 3-4 mjeseci do godinu dana).

cilj - shchazhenie jetre, žučnog sustava, te gastrointestinalni trakt, kao i normalizacija njihove funkcije.

Tijekom pogoršanja bolesti u bilo kojoj vrsti diskinezije isključeni su: